CORDEM


                            Nouvelle adhésion □  Renouvellement □  

Date : ___________________   
                       
Informations personnelles      Catégorie d’âge : 18 à 59 ans ___     60 ans et plus ___                       

Nom : _____________________________   Prénom :  

Adresse : _______________________________________________________________

Code postal : ______________              Téléphone :  

Adresse courriel :  


Type de cotisation
Adhésion au CORDEM   □ Individuelle 21$    □ Familiale 27$          ____________$
Conjoint (e) :  
 Enfants (s) :    
Paiement:   Comptant   □          Chèque     □   
*SVP faire un chèque au nom du CORDEM                               

Veuillez faire parvenir votre formulaire avec votre paiement à l’adresse suivante :   


CORDEM
2225, Chemin Gascon, B.P. 82033
Terrebonne, Québec.  
J6X 4B2

Aimeriez-vous aider le club en étant :
Bénévole  □                 Guide de sorties □             Membre du CA □

Où avez-vous entendu parler du club? :__________________________________
(Amis, famille, journaux locaux, internet, Regroupement QuébecOiseaux,
Ville de   Terrebonne, Revue QuébecOiseaux, Tourisme des Moulins, autres)



Revisé Août 2018.